高原腦水腫的臨床診斷

第一節(jié)背景資料簡介

高原腦水腫(High altitude cerebral edema, HACE)的現(xiàn)場診斷是包括在國際高山醫(yī)學(xué) 會(huì)(ISMM)的急性高山病路易斯湖計(jì)分系統(tǒng)(LLSS)中叫 但這是一個(gè)高原現(xiàn)場HACE的初步 診斷，由于缺乏CT或MRI的證據(jù)，可以說是一個(gè)印象診斷，但在高原現(xiàn)場搶救時(shí)依然是重 要依據(jù)。而高原腦水腫的臨床診斷目前國際上尚無一個(gè)統(tǒng)一的規(guī)定。這方面，目前多數(shù)是按 Hultgren (1997)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括癥狀問答自我判定、臨床評(píng)價(jià)和嚴(yán)重度判定三部 分，故加推薦。另也可參考吳天一的HACE臨床診斷原則叫關(guān)于Computerized Tomograms (CT)及 Magnetic Resonance Imagine(MRI)對(duì) HACE 的診斷系應(yīng)用 Kobayashi 等同及Hackett51 的判定標(biāo)準(zhǔn)，以及對(duì)這方面的評(píng)價(jià)。

References

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3.Wu T Y, Ding S Q, Liu J L, et al. Ataxia: An early indicator in high altitude cerebral edema. High Alt Med Biol, 2006, 7(4):275-280.

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第二節(jié) 高原腦水腫Hultgren臨床評(píng)估法

在此介紹目前通用的Hultgren的HACE臨床評(píng)估法。為了制定出反映HACE患者數(shù) 據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)方法，設(shè)計(jì)了兩種用于野外試驗(yàn)的表格。第一種表格是由患者完成的問卷,包括癥 狀和嚴(yán)重程度;第二種表格須由醫(yī)師完成，包括臨床評(píng)估。設(shè)計(jì)這些表格的目的是確認(rèn)癥狀 的存在及其嚴(yán)重程度、記錄客觀發(fā)現(xiàn)以及評(píng)估疾病狀態(tài)、表格見表1和表2oHultgren并未明 確評(píng)估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn),但提出功能判定參照LLSS,我們建議以＞4為準(zhǔn)。

表1高原腦水腫：自我判定癥狀問答

按您發(fā)生的癥狀嚴(yán)重程度填寫，要求恰如其分地畫圈。

表2高原腦水腫臨床評(píng)估

第三節(jié)高原腦水腫嚴(yán)重度分級(jí)的臨床評(píng)估

一般而言,通過觀察和簡單的物理檢査，即可估計(jì)HACE病情的嚴(yán)重程度。嚴(yán)重程度分 為四級(jí)。

1級(jí) 輕度的癥狀體征 仍可保持正常的活動(dòng)，但影響了攀登及負(fù)荷能力。表現(xiàn)為頭痛、 無力、輕度的動(dòng)作不協(xié)調(diào)，精神及情緒不穩(wěn)定。Ataxia試驗(yàn)輕度陽性。

2級(jí)癥狀明顯仍可行走但做激烈活動(dòng)已不可能。患者在別人協(xié)助下仍可步行和下撤。

3級(jí)癥狀體征嚴(yán)重化使之無能力，在無人協(xié)助下不可能行走和下撤?；颊呖赡艹霈F(xiàn) 迷糊或無理性，但意識(shí)仍清楚。

4級(jí)極重度患者意識(shí)消失對(duì)其發(fā)岀的指令或問題不能回答和產(chǎn)生反應(yīng)。

上述嚴(yán)重程度的臨床分級(jí)為治療措施提供分級(jí)方案的依據(jù)。

[Hultgien N H. High Altitude Medicine. Stanford, CA: Hultgren Publications, 1997: 321 - 345」

第四節(jié)高原腦水腫的CT及MRI診斷

一、CT診斷

CT可見腦室和腦池輕度壓縮，腦的溝回消失不清，整個(gè)大腦顯示彌散性的低密度，指示 腦水腫的存在，幾乎可見于所有病人。當(dāng)病情緩慢恢復(fù)時(shí)尚可見白質(zhì)部明顯的密度減低 （Kobayashi et al, 1987）。

二、MRI診斷

意義：近來應(yīng)用腦MRI可以觀察到在低氧或正壓低氧下腦的改變及腦積液容量變化。 核磁共振技術(shù)，特別是擴(kuò)散計(jì)重式圖像檢測（DWI）可以將細(xì)胞外、血管性水腫（由增加血腦屏障通透性引起，這一水腫時(shí)水的通透性增加）和另一類型即細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞毒性水腫（由細(xì)胞 膨脹引起,這一水腫水的通透性受限）區(qū)別開來」MR1不能直接測定細(xì)胞內(nèi)增高的壓力，但可 間接地反映出顱內(nèi)壓增高的征象,如可觀察到腦的壓縮及腦的移位。因此，MRI使我們可對(duì) 發(fā)生AMS時(shí)的病理生理及引起腦水腫的作用加以評(píng)估，同時(shí)可以顯示顱內(nèi)髙壓的間接征象 （Bartsch et al, 2004）。

由于MRI比起CT來對(duì)腦水腫的測定易感性更高，從發(fā)表的一些論著可見腦白質(zhì)的水腫在發(fā)生AMS時(shí)是不常見的，但對(duì)高原腦水腫是由血管性還是細(xì)胞毒性所引起的尚不清楚 （Baumgarter, 2004 ） c.

Hackett等（1998）應(yīng)用MRI來確定臨床影像學(xué)和高原腦病變的關(guān)系。他們發(fā)現(xiàn)在9個(gè) 病人中有7人于臨床癥狀出現(xiàn)后16~132小時(shí)在腦耕月氐體的后圓端（壓部）的白質(zhì)部T2信號(hào) 密度增高，認(rèn)為在發(fā)生高原腦水腫時(shí)上幕水分選擇性地集中于較少密集容納的白質(zhì)區(qū)說明水腫是屬于血管性的而不是細(xì)胞毒性的，因后者水分多集中于密集容納的灰質(zhì)區(qū)?？傊? MRI顯示出典型的腓月氐體后部出現(xiàn)T2信號(hào)密度增高則是HACE的重要指征。

丨參考文獻(xiàn)見英文原文部分。]

第五節(jié)高原腦水腫早期診斷意見——共濟(jì)失調(diào)

吳天一等指岀，共濟(jì)失調(diào)（Ataxia）是HACE最早的指證性的體征，比頭痛、惡心發(fā)生要早，更不要說嗜睡、昏睡和昏迷了，這些是晚期癥狀.如到出現(xiàn)這類癥狀再作診斷，則病人的 預(yù)后極劣。國內(nèi)還有稱此癥是“高原昏迷”的，是一種錯(cuò)誤，將誤導(dǎo)至晚期診斷“。這一論點(diǎn)已 被國際肯定比Ataxia的檢查應(yīng)用步彳亍試驗(yàn)走直線法或作Romberger試驗(yàn)均易于進(jìn)行Ward等冋指出，當(dāng)一個(gè)兵有AMS癥狀的病人出現(xiàn)神經(jīng)體征如意識(shí)模糊或有幻覺時(shí)，對(duì) Ataxia易于忽略，因病人躺在帳篷中常表現(xiàn)煩躁、激動(dòng)而堅(jiān)稱自己無病。HACE發(fā)生率略低 于HAPE,但兩癥往往并存。?

References

1.Wu T Y, Ding S Q, Liu J L, et al. Ataxia: An early indicator in high altitude cerebral edema. High Alt Med Biol, 2006, 7(4):275-280.

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3.Bird B A, Wilson M H, Jonson BG, et al. High altitude ataxia-its asseement and relevance. Wilderness Environ Med, 2011, 22:172-176.

4.Ward M P, Milledge J S, West J B. High Altitude Medicine and Physiology. 3rd ed. New York: Oxford University Press Inc, 2000: 215-231.

第六節(jié)高原肺水腫合并高原腦水腫的診斷

臨床上，約2%~5%的HAPE病人同時(shí)患有HACE,而在HAPE病例的尸檢中，則發(fā)現(xiàn) 存在腦水腫概率更高。換句話說，腦水腫是HAPE很常見的相關(guān)狀態(tài)，判斷一個(gè)HAPE病人 是否合并了 HACE,臨床觀察往往與下列常見癥狀和體征有關(guān)：除肺水腫征象外，又出現(xiàn)嚴(yán) 重頭痛、惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、精神錯(cuò)亂、無精打采、昏昏欲睡或迷失方向、幻覺、意識(shí)障礙 等，則高度提示同時(shí)發(fā)生了 HACE,應(yīng)及時(shí)做Ataxia試驗(yàn)，有條件應(yīng)及時(shí)做CT或MRI檢查, 以求確診。