高原頭痛

第一節(jié)偉大的發(fā)現(xiàn)：中國人最早認(rèn)識了“高原頭痛”

是中國人最早發(fā)現(xiàn)了“高原頭痛”，見于前漢書的記載“約于公元前30年，漢武帝時中國的一位大將軍杜欽（Tu-Chin, or Too Km）向當(dāng)時的丞相王鳳（Wang Feng,為大司馬大將軍領(lǐng)尚書事）建言勿派專使去厥賓（Chi-Pin. or Ke-pin ,大 概為當(dāng)今包括阿富汗、鍵陀羅［Gandhara,相當(dāng)于今克什米爾及阿富汗地區(qū)、克什米爾及印 度河上游地區(qū)）。杜欽的理由是越過皮山（Phi-shan or Pe-shan,是今塔里木盆地和田與西 藏間的喀喇喀什山口）山脈以后，必須穿越大頭痛山和小頭痛山，為赤土、身熱之阪，這些山 所以如此命名，是因為人們穿越時頭痛、頭暈及嘔吐。所攜帶之驢子和牛也出現(xiàn)相同征象。隨 后還要通過：十里長的二池盤（San-Chhih-Phan Gorge,今喀喇昆侖山口）峽谷，在懸崖陡壁 之下，路寬僅有二尺，行人須用繩子相拴一起，以免步行失足。從此地到身毒（Hsienlu,即印 度的古稱）還有二于里，沿途充滿了危險”。

美國學(xué)者Gilbert （1983）對此作了地理學(xué)考證。他繪制了當(dāng)時的中亞細(xì)亞地圖。 然后繪制了古絲綢之路地圖，這條路線是從中國古都西安出發(fā),先到達(dá) 西北部的安西（Anxi or Ansii）和敦煌（Dunhuang or Tunhwang）,由此又有兩條路可穿越塔克 拉瑪干大沙漠（Taklimakan Desert）,最終均可抵達(dá)喀什（或原稱喀什喀爾,Kashi or Kashgar） 而前往到達(dá)喀布爾（Kabul）,這要穿越克里克山口 （Kilik Pass,海拔4827 m）和明鐵蓋山口 （Mintaka Pass,海拔4726 m）。他認(rèn)為這就是最可能的大頭痛山。然而，這里還有一些其他可 能的路線包括Gilbert⑷和Ward等（1995）?所指出的，故須進(jìn)一步查證。Wieger（ 1929）161 推測有另一條與此略有不同的杜欽所指路線。但遭到GHbert批駁，認(rèn)為從地理學(xué)范疇看是 不可能的。

這一上歷史證據(jù),是受到西方高原醫(yī)學(xué)權(quán)威所認(rèn)可的了叫實際上,這也是中國人最早報 道了急性高山病，比西方奧古斯?。⊿t. Augustine,354—430年）報道在希臘奧林匹斯山（Mt. Olympus）Llj頂因空氣稀薄而致人頭痛要早400年冋。

References

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第二節(jié)高原頭痛是否為一個獨(dú)立高原疾患？

頭痛是人到髙原最常見和最突出的癥狀,也是急性高山病(AMS)最重要的征象。長期以來，將之列入AMS中而不作為一個獨(dú)立疾患。但近來有些學(xué)者將之從AMS中分離出 來，成為一個獨(dú)立病型，稱之為高原頭痛(High altitude headache, HAH),也有人將高原頭痛 區(qū)分為急性高山病的和非急性髙山病。前已提及，高原頭痛是中國人首先發(fā)現(xiàn)的,這一點(diǎn) 有十分重要的意義。

以往的報道是在安第斯山或喜馬拉雅山的觀察，也限于個人的觀察經(jīng)驗。吳天一等 (2013)的一篇在玉樹的觀察作了系統(tǒng)研究.包括HAH的發(fā)生率、臨床特征、主要危險因素及 與AMS的關(guān)系等作了系統(tǒng)探討，以此文為重點(diǎn)介紹(見下原文)。

第三節(jié)高原頭痛的概念及診斷

高原頭痛(HAH)的概念及判定是依據(jù)國際頭痛協(xié)會(International Headache Society, IHS)所建立的結(jié)構(gòu)性問題系統(tǒng)。IHS的專家組在其國際頭痛性疾病的分類中(2004年底 二版)中對HAH作了明確規(guī)定。

1.頭痛至少要具有兩項特征并符合標(biāo)準(zhǔn)(3)及(4)。

(1)雙側(cè)性。

(2)頭前部或潁前部疼痛。

(3)鈍性或壓迫性疼痛。

(4)輕度或中等強(qiáng)度。

(5)運(yùn)動、移動體位、用力、咳嗽或彎腰均可使疼痛加重。

2.抵達(dá)高原2500 m以上。

3.在到達(dá)高原24小時內(nèi)發(fā)病〉

4.當(dāng)?shù)娃D(zhuǎn)至平原后8小時內(nèi)頭痛緩減。

嚴(yán)重度判定:將頭痛程度按0,1,2,3,4,5打分。0=無，1~2=輕度,3~4=中度，25=重度。?

第四節(jié)高原頭痛的臨床特征

一般而言，頭痛是AMS最常見、突出的癥狀，但通常伴有其他癥狀如食欲不振、惡心、嘔 吐、疲乏無力、頭昏頭暈、睡眠困難等。據(jù)對608名建設(shè)工人從平原進(jìn)入海拔4520 m的觀 察,56%僅有頭痛而并不符合AMS診斷，說明頭痛可為獨(dú)立癥狀。

HAH—般都在抵高原后24小時內(nèi)發(fā)生，也有2~3天內(nèi)發(fā)病.但有4%在抵高原后1 小時即發(fā)生頭痛。頭痛多為緊張性和跳動性，位于全頭部或前頭部在運(yùn)動、咳嗽、彎身或平躺時加重，提示HAH與顱內(nèi)壓增高有關(guān)，使之成為血管源性頭痛的一個重要因素。

HAH —般持續(xù)5~7天,但也有少數(shù)可持續(xù)達(dá)1個月之久。

第五節(jié)高原頭痛的發(fā)病率與海拔高度密切相關(guān)

根據(jù)我們對兩組平原人進(jìn)入高原HAH發(fā)病的觀察，HAH的發(fā)病率隨海拔高度增高而 增加。

第一組為2292名年輕軍人從近海平面急進(jìn)西藏高原，同時按LLSS和IHS標(biāo)準(zhǔn)判定 AMS及HAH發(fā)病率。結(jié)果如下：

海拔髙度AMS發(fā)病率/%HAH發(fā)病率/%

2900 m     45.4         56.3

3658 m     59.8           64.6

3890 m     67.7           76.8

4520 m     84.7           90.8

第二組為608名建筑工人從海平面進(jìn)入高原過程，同時按LLSS和1HS標(biāo)準(zhǔn)判定AMS 及HAH發(fā)病率。結(jié)果如下：

海拔髙度AMS發(fā)病率/%HAH發(fā)病率/%

2300 m       0          2.0

3750 m    34        65

4280 m    42          82

4528 m    52          96

由上可見,AMS與HAH的發(fā)病率皆與海拔高度相平行，隨海拔增高而增高，其中HAH 發(fā)病率與海拔密切相關(guān)（r=0.165, P<0.001）。 HAH的發(fā)病率在608名平原工人進(jìn)入海拔 4250 m高原后，96%至少按IHS的評分為1分（平均為3.8,范圍為1~10分）。

這一觀察與文獻(xiàn)中其他報告相一致。如在海拔4723 m的Ml. Kanchejunja登山者AMS 發(fā)病率為52%而HAH發(fā)病率為83%。Maggiorini等（1990）報告在瑞士阿爾卑斯山466名登 山者AMS的發(fā)病率與海拔密切相關(guān)，在2850 m為9%,3050 m為13%,3650 m為34%, 4559 m為53%。同時，HAH的發(fā)生率在2850 m為6%（輕4%,重2%）,3050 m為10%（輕 9%,重 1 % ）,3650 m 為 36%（輕 29%,重 7%）,4559 m 為 73%（輕 50%,重 23%）。 Honigman等（1993）報告在美國科羅拉多中度海拔區(qū)3158名旅游者于海拔1920-2960 m處，AMS發(fā)病率為22%而HAH發(fā)生率為62%.其中54%為輕度。

由上可以得出結(jié)論，在海拔2500 m以下，HAH是較少見的，至海拔3600 m則HAH可 見干大多數(shù)人，急進(jìn)至海拔5400 m則幾乎所有人都會有HAH。AMS與HAH的發(fā)病系隨 海拔增高而增高并是相平行的,但在海拔低處A MS的頭痛癥狀少見并輕微。

第六節(jié)高原頭痛的發(fā)病機(jī)制

目前認(rèn)為HAH的發(fā)病機(jī)理可能與下列兩因素有關(guān)：

1.高原低氧血癥：盡管有人認(rèn)為HAH并非由低氧血癥引起，但我們的研究HAH計分 與SaO₂,數(shù)值有非常密切的關(guān)系(r=0.131, P<0.002),這與我們以往對青藏鐵路工人的觀察是 一致的，用LLSS的頭痛計分證實,LLSS計分及LLSS-HAH計分均與SaO2 M負(fù)相關(guān)(分別為 r=-0.23，P<0.001及r=-0.184, P<0.01 )叫我們認(rèn)為HAH首先是由高原低氧血癥導(dǎo)致.已經(jīng)觀察到當(dāng)血氧水平下降時偏頭痛極易發(fā)作譏而且，吸入氧氣或進(jìn)行增強(qiáng)通氣均可減輕頭痛 而缺氧則有相反作用剛。近日還有人觀察到在航空旅游者中由干缺氧也可引起頭痛問。

2.顱內(nèi)高壓癥：為何有些AMS病人有一般癥狀而無HAH?我們對42例AMS病人伴有 HAH和8例AMS病人不伴有HAH者分別在AMS發(fā)作期和恢復(fù)期作了腦脊液(CSF)檢查。 所有病人的Queckenstedt試驗均為陰性，細(xì)胞學(xué)及生化檢查亦屬正常。但A MS伴有 HAH 者的 CSF 壓力則明顯高 FAMS 不伴有 HAH 者(1 84.0±15 mmHg。vs. 125.3±31.6 mm H₂O, 1 mmH₂O=9.086 kPa, P<0.001),兩組在恢復(fù)期 CSF 均恢復(fù)正常(111± 14mmH₂O vs. 103±11 mmH₂O, P>0.05)o Singh等曾報告34名印度士兵從海平面到達(dá)喜馬拉雅山海拔 5867 m處,CSF壓力與恢復(fù)期相比增高達(dá)60 mmH₂O至210 mmH₂O。由此可見顱內(nèi)高壓可能是HAH的發(fā)病機(jī)制之一。

第七節(jié)高原頭痛對急性高原(山)病診斷的影響

是否應(yīng)用不同的AMS診斷標(biāo)準(zhǔn)會明顯影響AMS的發(fā)病率？為此我們應(yīng)用LLSS(自我 評分——Sell-assessment,見第一章)㈣及用我國中華醫(yī)學(xué)會AMS計分系統(tǒng)(CASS)對由平原 進(jìn)入海拔4250 m處的建筑工人進(jìn)行對比研究。CASS包括16個癥狀體征(見第一章),其中頭痛計分依其嚴(yán)重程度是1~7分,嘔吐為2~7分.其他癥狀體征均為1分,AMS的診斷標(biāo)準(zhǔn) 為：有頭痛或嘔吐.或有其他癥狀，影響到日間機(jī)能活動，總計分達(dá)到5~10分則可診 斷㈣。結(jié)果應(yīng)用CASS診斷時AMS的發(fā)病率明顯高于應(yīng)用LLSS標(biāo)準(zhǔn)時(68% vs. 56%, R²= 6.14, P<0.025), CASS 有更高的敏感性(CASS vs. LLSS, 63% vs. 53%, R²=7.66, P<0.01)及較 低的持異性(CASS vs. LLSS, 79% vs. 86%, R²=5.72, P<0.025)。

與此相似的是近日任氏等的報道(2010),他們應(yīng)用CASS診斷急性高原病,對2063名 年輕未習(xí)服者從平原到達(dá)西藏海拔3600 m處，AMS的發(fā)病率為57.2%。使人疑惑的是其 發(fā)病率明顯要高于應(yīng)用LLSS作診斷時。

為何應(yīng)用不同診斷標(biāo)準(zhǔn)(LLSS vs. CASS)會出現(xiàn)不同的AMS發(fā)病率？對比兩者的計分系 統(tǒng)是十分相似的,但關(guān)鍵的一點(diǎn)不同是LLSS強(qiáng)調(diào)必須有頭痛癥狀。即使某人有其他明顯的 癥狀，但無頭痛也不能診斷為AMS問。在沒有頭痛的情況下，可能應(yīng)診斷為其他疾?、?。而 CASS則沒有強(qiáng)調(diào)診斷AMS非有頭痛不可。這就是為什么同一群體應(yīng)用不同診斷標(biāo)準(zhǔn) (CASS vs. LLSS)AMS發(fā)病率不同的原因。

第八節(jié)急性高山病無頭痛——

“無頭痛性急性高山病”是否存在？

頭痛作為AMS的關(guān)鍵癥狀已為人所熟知。1969年,Singh等報道了印度士兵從海平面 到海拔6000 m的喜馬拉雅地區(qū)進(jìn)行頻繁調(diào)動，結(jié)果HAH的發(fā)生率極高叫 盡管AMS的發(fā) 病率與HAH的發(fā)病率有相平行的關(guān)系，但發(fā)生AMS時HAH的出現(xiàn)率并不是100% ,我 們在玉樹的研究觀察到在建設(shè)工人中HAH的發(fā)生率是96%而AMS的發(fā)生率為52%，這一 結(jié)果與Hackett等(1976)報告146例徒步旅行者在尼泊爾海拔4243 m，HAH的發(fā)生率為 96%相一致Sampson等(1983)綜合了 22篇AMS的報道，HAH的發(fā)生率為95.2%＞同 我 們同總頭痛是AMS的核心癥狀，惡心、嘔吐、食欲不振、無力、頭暈及睡眠障礙是經(jīng)常伴隨的 癥狀。然而,有時在一些病人這些癥狀則可成為AMS的主要癥狀，正如West所舉的一個例 子，此人診斷為AMS是根據(jù)他在拉薩(3658m)有一系列癥狀不見好轉(zhuǎn)但并無頭痛，而在轉(zhuǎn) 往海拔低處后癥狀迅速消失叫Roach等雖堅持診斷A MS必須有頭痛，但也認(rèn)可有些人發(fā) 生AMS并無頭痛I叫因此，所謂的“無頭痛性AMS”是存在的。現(xiàn)在的問題是當(dāng)無頭痛時如何 診斷AMS,尤具應(yīng)用LLSS時？或者為了研究目的㈤這類病例應(yīng)加排除出AMS?然而對這類 病人又如何治療呢？正如Roach及Kayser (2007)所指出的：“目前尚無一個AMS的黃金標(biāo) 準(zhǔn)可以適用于所有的人，現(xiàn)有的這些癥狀計分系統(tǒng)依然是’軟性’的，由此限制了對癥象的闡 明”叫

第九節(jié)結(jié)語

雖然頭痛是AMS的主要癥狀,但有時HAH為一個獨(dú)立的疾病單元，這已由國際頭痛 辦會(IHS)[lCHD-ll,No.l0.1 G44.882]及世界衛(wèi)生組織WH0[CD-10NA加以認(rèn)定。本研 究證實在同一群體在同一海拔高度盡管AMS與HAH有密切聯(lián)系，但HAH的發(fā)生率是高 于AMS,提示這兩個臨床類型不一定完全一致。其間的關(guān)系尚待進(jìn)一步研究。

目前對疼痛還處于一種定性的量化診斷，影響其嚴(yán)重度的精確性。近日，美國學(xué)者 Wager等網(wǎng)應(yīng)用一種以功能性核磁共振成像為基礎(chǔ)的檢測方法，能預(yù)測一個人所感受的疼 痛程度，這無疑將給HAH的精確判定帶來曙光。

附:HAH的預(yù)防和治療

關(guān)于對HAH的防治有人推薦應(yīng)用Aspinn,特別在高山運(yùn)動時，可減少和減輕頭 痛妙①。但Aspinn在高山應(yīng)用有時有引起消化道岀血的危險，值得注意。目前多推薦應(yīng) 用布洛芬(Ibuprofen ),布洛芬療效好而副作用小悶。最近Gertsch等的一項雙盲及對比試 驗，提不在預(yù)防HAH減低其發(fā)病率上，乙酰哩胺(Acetazolamide)與Ibuprofen的效果是相 似的。