急性高山病環(huán)境癥狀問卷計分診斷系統(tǒng)

第一節(jié)背景資料簡介

人們對急性髙原(山)病(Acute mountain sickness, AMS)的認(rèn)識由來已久，但原來各學(xué) 者應(yīng)用不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，致診斷泛化而不統(tǒng)一。1976—1979年，Peter Hackett首先提出了一個癥狀問卷計分的診斷模式。后被稱為急性高山病Hackett計分診斷系統(tǒng)，應(yīng)該認(rèn)為這 是后來各診斷系統(tǒng)的基礎(chǔ)及雛形。1979年，美國陸軍環(huán)境醫(yī)學(xué)研究所(U.S. Army Research Institute of Environmental Medicine, USARIEM)的 Kobrick 及 Sampson 提出了一個 對人體進(jìn)入高原(山)后應(yīng)用癥狀問卷計分法來反映人體在高山的癥狀及其嚴(yán)重程度。他們 對比了一般性高原癥狀問卷計分(the General High Altitude Questionnaire,GHAQ)和高原環(huán)境癥狀問卷計分(Environmental Symptoms Questionnaire, ESQ),認(rèn)為兩者均可反映人體在高山的癥狀學(xué)，但ESQ較為敏感和易于理解。1980年,Sampson及Kobrick又對急進(jìn)高原的士兵應(yīng)用ESQ對其體能及負(fù)荷能力作了觀察，認(rèn)為ESQ是較客觀的反映指標(biāo)。其后，1983年美國陸軍環(huán)境醫(yī)學(xué)研究所的Sampson、Cymerman、Burse、Maher及Rock正式以"急性高山病的測定程序"(Procedures for the measurement of acute mountain sickness)報告了他們應(yīng)用 ESQ 在美國Colorado州的派科峰(Pike's Peak, 4300 m)對58名士兵通過650個ESQ癥狀問 卷，將ESQ分為兩類：一類以神經(jīng)癥狀為主，稱ESQ-C(Indicative of cerebral hypoxia);另一類以呼吸道癥狀為主，稱ESQ-R (Reflects of respiratory distress)。根據(jù)計分不但可對AMS 的嚴(yán)重度加以判定，而且可對兩型重型AMS即高原腦水腫和高原肺水腫做出判斷，這就是正統(tǒng)的ESQ診斷系統(tǒng)，共計67個癥狀，因?yàn)槭堑谌螌SQ的修正稿，故稱為ESQ-M ,目前廣泛地應(yīng)用于AMS診斷，本文將作詳細(xì)介紹(見下)，對ESQ- I (1979)及ESQ- U (1980)顯示其發(fā)展過程,簡介其摘要。但是，這一計分系統(tǒng)包括了 67個征象，比較煩瑣，操作費(fèi)時，是其不足。1985年，英國伯明翰大學(xué)的Wright Jones、Fletcher‘Mackintosh和 Bradwell對ESQ作了進(jìn)一步實(shí)施，對進(jìn)入高原的低氧反應(yīng)癥狀好壞分出56項，以0~5作定 量判定其程度，認(rèn)為對診斷AMS精確而實(shí)用，這是Y重要的ESQ實(shí)施文件，可供參考。對此，1990年,美國陸軍環(huán)境醫(yī)學(xué)研究所的Shukitt、Banderet及Sampson應(yīng)用計算機(jī)程序分析, 選擇了 9個實(shí)際癥狀組來判定，對原版ESQ作了修訂，報告了實(shí)施程序及其原理。經(jīng)過上 述長期對ESQ的應(yīng)用實(shí)踐，人們在探索能否將ESQ-M加以簡化，而又不影響其診斷的準(zhǔn)確性。2007 年，瑞士日內(nèi)瓦大學(xué)的 Dellasanta、Gaillard、Loutan 及 Kayser 將 ESQ-Ⅲ 間化為11個癥狀，經(jīng)實(shí)踐與原67個癥狀的ESQ-Ⅲ版本相比較，在AMS的發(fā)病率及特異性和正確性 上均無差異，使操作大為簡化，這是一個重要突破，在此介紹其原文部分。同年，還是美國陸軍環(huán)境醫(yī)學(xué)研究所的Beidleman、Muza、Fulco、Rock及Cymerman,他們在ESQ-Ⅲ原基礎(chǔ)上形成一個簡化版的ESQ-Ⅲ ,將67個癥象精選為11個，經(jīng)與原版對照，診斷的正確性無 異，并制成電子軟件,使操作起來更為簡便，其后經(jīng)進(jìn)一步實(shí)施，在做群體調(diào)查時非常方便. 故對此將其原文及11項征象作詳盡介紹。

第二節(jié) ESQ的雛形：急性高山病Hackett癥狀計分法

Peter Hackett' s AMS Score

Hackett AMS Scale^1,2

References

1 .Hackett P H, Rennie D, Levine H D. The incidence, importance, and prophylaxis of acute mountain sickness. Lancet, 1976, 2： 1149-1155.

2.Hackett P H, Rennie D. Rales, peripheral edema, retinal hemorrhage and acute mountain sickness. Am J Med, 1979, 67:214-218.

第三節(jié)急性高山病環(huán)境癥狀問卷(ESQ-III)診斷程序

(Procedures for the Measurement of Acute Mountain Sickness)

(Sampson J B, Cymerman A, Burse R L, Maher J T, and Rock P B. Procedures for the measurement of acute mountain sickness. Aviat Space Environ Med, 1983,54 (12):1063-1073.)

摘要:盡管世界上對急性高山病(AMS)的研究已逾百年，但迄今尚無一個能夠判定該病嚴(yán)重程度從而在實(shí)際觀察中付諸實(shí)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本文概述了用環(huán)境癥狀問卷法對AMS進(jìn) 行診斷的定義和程序。在Pike's Peak峰頂(4300 m)進(jìn)行的1-3周研究期間，作為研究對象的58名男性共完成ESQ問卷650多份。通過對這些問卷進(jìn)行癥狀因子分析，產(chǎn)生出了 9個 不同的癥狀組;進(jìn)一步將這些癥狀組分為兩個不同的癥狀群，以其為標(biāo)志，將AMS分為兩種類型。第一種類型表現(xiàn)為腦缺氧癥狀群，以AMS-C表示；第二種類型表現(xiàn)為呼吸窘迫癥狀群，以AMS-R表示。本文對每個因子的評分標(biāo)準(zhǔn)的制定運(yùn)用了信號檢測理論，同時以價值標(biāo)準(zhǔn)背離探討法推導(dǎo)出了疾病的嚴(yán)重程度指數(shù)。本文就兩種不同類型的AMS之間及其與肺水腫和腦水腫等更嚴(yán)重疾病狀態(tài)之間可能存在的關(guān)系進(jìn)行了討論。

早在1736年,一位年輕的西班牙官員被派往秘魯,為一個法國代表團(tuán)擔(dān)負(fù)保障工作，他 是高山病的早期獨(dú)特描寫者之一。這位官員名叫Don Antoine d'Ulloa,在其著作中，他將高山病稱為"Mareo de la Puna",意為"高原暈船病"。他寫道：

“這種疾病的癥狀很像一個人在海上發(fā)生暈船的感覺:一切癥狀與暈船相同，甚至連病 程都一樣.眩暈、感覺身熱、繼而出現(xiàn)痛苦的惡心以及膽汁性嘔吐。乏力、虛弱，發(fā)熱；只有經(jīng)嘔吐才覺得好受一些……上述癥狀通常持續(xù)1~2天,之后健康恢復(fù)……步行時，他們會感 到一種令人窒息的，非常痛苦的疲勞……隨著肺的適應(yīng)……不適逐漸減輕。然而，如果他們 企圖繼續(xù)攀登，就依然得忍受呼吸困難的折磨……”

除了沒寫到頭痛,Don Antoine d'UuUoa的敘述與當(dāng)代對急性高山病(AMS)的描述非常 相似。他觀察的一個重要方面是當(dāng)AMS患者繼續(xù)待在發(fā)病高原時的恢復(fù)情況。對AMS的一系列自限性表現(xiàn)，迄今尚無清楚的描寫。

法國科學(xué)家Paul Bert曾經(jīng)為我們的高原生理學(xué)知識做出重要貢獻(xiàn)，在1878年出版的 紅a Pression Barometrique》一書中，他引證了大量的高原醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)。有趣的是，在許多諸如此 類的引證中同樣未述及頭痛。相反，強(qiáng)調(diào)較多的卻似乎是“呼吸困難”、“胸悶”、“齒齦出血、眼 出血和鼻出血”、“惡心”以及“嘔吐”。這種情況值得注意，因?yàn)樵诂F(xiàn)今對高山病的描述中，強(qiáng)調(diào)最多的是伴隨著惡心和嘔吐一同出現(xiàn)的頭痛,頭痛是高原病的常見癥狀。

1895年，著名生理學(xué)家Malcom Hepburn博士對把惡心、嘔吐和出血等看作高山病提出反對意見。他堅持認(rèn)為，這些癥狀不過屬于“疲勞”而已，絕不是真正的高山病。反之，他強(qiáng)調(diào)的癥狀是“頭痛”、“狂躁”和“呼吸困難”。與此相似，在他的著作中自始至終很少述及急性高山病的劇烈變化。對此，有些好奇的作者亦曾偶爾提及。

從臨床的立場看,這些多種多樣的定義幾乎沒有什么問題。因?yàn)閷σ话愕募毙愿呱讲? 醫(yī)師們會根據(jù)患者的癥狀予以處理。然而如果是為了科學(xué)研究，對AMS的可靠定義和可行 的尺度程序不可或缺，否則就會對研究工作造成障礙。為了探討各種變量之間的因果關(guān)系, 為了對一些實(shí)驗(yàn)進(jìn)行復(fù)制，我們需要可靠的、標(biāo)準(zhǔn)化的急性高山病量度方法。

診斷本病的主要困難是AMS多表現(xiàn)為一些主觀癥狀，除了嘔吐外很少出現(xiàn)其他體征 因此，高山病的診斷主要靠患者的主訴、臨床訪談或結(jié)構(gòu)式癥狀問卷。靠患者的主訴和臨床 訪談進(jìn)行診斷雖然有其優(yōu)點(diǎn)，例如可引出-些病例特有的信息，但若僅靠這些，則無法通過 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)某绦蚺袛嗖∏榈妮p重，亦無法對疾病進(jìn)行嚴(yán)格可靠的量度。作為現(xiàn)有的程序,結(jié)構(gòu)式 問卷為AMS的系統(tǒng)量度提供了最大的潛在作用。

1937年,McFarland用兩種問卷進(jìn)行了高原病研究。其中一種問卷涵蓋了生理性癥狀. 另一種問卷則包括了心理學(xué)項目。盡管就覆蓋范圍來說，這些問卷是優(yōu)秀的，因?yàn)樗鼈儼?了眾多混淆在一起的項目，但卻未就AMS的量度做出規(guī)定。最近制定出了兩份用于高 原醫(yī)學(xué)研究的問卷：一份是普通高原問卷(the General High Altitude Questionnaire, GHAQ );?

另一份是環(huán)境癥狀問卷(Environmental Symptoms Questionnaire, ESQ)。這兩種問卷提供了一系列獨(dú)立項目和計分程序。然而，它們依然未提供出高山病的任何獨(dú)特的量度措施。使用這些問卷的調(diào)查者選擇性地挑選出那些似乎代表AMS最重要癥狀的項目。他們計算出單個項目的發(fā)生頻度，并將所有癥狀的評價值相加。各個研究之間的程序變化太頻繁' 在一個研究 中，頭痛可能被看作該病的最常見指標(biāo)，但在另一個研究中，作為常見指標(biāo)的卻可能或者是 惡心，或者是疲乏,或者是眩暈,或者上述癥狀都是。這不僅給各試驗(yàn)結(jié)果間的對照造成了困難，同時還帶來出現(xiàn)試驗(yàn)偏差的風(fēng)險。

本文旨在規(guī)劃出一套規(guī)范急性高山病的定義，提供一套診斷方法，使全球都能用符合定 義的癥狀進(jìn)行量度，從而構(gòu)建出該“疾病”的診斷。此外，本文介紹了第二次修訂的環(huán)境癥狀 問卷(ESQ)，推薦了該問卷的管理程序，并給出了各分析性衍生因素的權(quán)取，任何研究者均 可用它計算出高山病的病情程度。

最初設(shè)計的問卷(ESQ- I )包含52個癥狀項目，作為生理性和心理性高原期望癥狀的 數(shù)據(jù)庫使用。但該問卷并未提供單個的AMS量度方法。為了使ESQ在其他環(huán)境狀態(tài)下也能 擴(kuò)大使用，第二次修訂的問卷(ESQ-Ⅱ)應(yīng)運(yùn)而生' ESQ-Ⅱ包括的項目增至55個，并對一些 項目的比例進(jìn)行了修改，使得更加易于計分和完成問卷。有時，研究對象尚未暴露到高原，而 ESQ-Ⅱ數(shù)據(jù)的因子分析也會提供出高山病的疾病因子(頭痛、惡心)。此外，某些被有關(guān)AMS 的文章頻繁引用的癥狀并未包括在該修訂后的問卷中。為了彌補(bǔ)ESQ-Ⅱ的上述缺陷，設(shè)計ESQ-Ⅲ。該版本包括67個癥狀，除了高原特有因素外，允許研究者對諸如溫度、體力、持 續(xù)清醒狀態(tài)以及上呼吸道感染這樣的內(nèi)科疾病等環(huán)境因素的影響范圍進(jìn)行評價。新版本問 卷自應(yīng)用以來，能對在AMS診斷中具有重要作用而又相互混淆的變量進(jìn)行分析.新增的癥狀項目亦被認(rèn)為特別有用。

圖1為ESQ-Ⅲ的復(fù)印件。添加了與高原有關(guān)的癥狀：“腹部絞痛”、“食欲不振”、“鼻竇 壓迫”、“咳嗽”、“不安”、“雙手顫抖”以及全球性項目“我感到不適”。

高山病定義

一份對21個研究的回顧性分析處理了已經(jīng)確定的與暴露到高原相關(guān)的33個癥狀 短語。表I總結(jié)了這些癥狀及其被報告的頻度。除“嗅覺損失”、“味覺損失”、“食欲增加”外, ESQ-Ⅲ的癥狀表涵蓋了上述所有其他癥狀。未收入ESQ-Ⅲ的這些“被遺漏”的癥狀均屬于 被引用得少的項目，而且，從某種程度上說,它們已被涵蓋在諸如“食欲不振”、“鼻塞”等項目 中，因此這種“遺漏”無關(guān)大局。

假設(shè)ESQ-Ⅲ的癥狀表包括了足夠的可定義AMS的典型癥狀，那么，為了評價相互混淆 的變量，下一步就該判斷高原暴露期間出現(xiàn)的癥狀的相對頻度、級別及其相關(guān)性，目的就是 要定義具有代表性的癥狀，恰當(dāng)?shù)卮_定每個癥狀的計分權(quán)重，從而制定出能夠反映病情程度 的計分公式。為有助于上述過程的完成，采納了下述急性高山病定義。

急性高山病(AMS)是暴露于海拔約2400 m或更高的高山(原)時發(fā)生的主觀經(jīng)驗(yàn)感覺 性“疾病”,須排除其他疾病方可診斷。一般來說,該病的嚴(yán)重程度與所抵地區(qū)的海拔高度及 其爬高速度相關(guān)。海拔越高,爬高速度越快，病情越重該病的體征和癥狀通常由低氧環(huán)境導(dǎo) 致，表現(xiàn)為頭昏、眩暈、虛弱、心動過速、稍動即呼吸困難。起初，頭昏可被描述為欣快感或醉 酒感。呼吸改變,例如“氣短”最容易被立即察覺到;寒冷感,尤其是手腳更甚;也會出現(xiàn)嘴唇、 指甲發(fā)綃;狂躁也可與寒冷感相關(guān)聯(lián)而發(fā)生。AMS的常見癥狀可能發(fā)生在初抵高原后的數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)，表現(xiàn)為頭痛、胃腸不適、食欲不振、伴或不伴嘔吐的惡心。頭痛往往進(jìn)行性加重，并有虛弱感、雙眼刺激感、嗜睡、疲乏?？偟母杏X是病了.沮喪易怒。夜間感到窒息、氣短、 失眠，該病高峰常出現(xiàn)于暴露在高原的最初兩天內(nèi)，通常在早晨起床后的數(shù)小時內(nèi)最重。隨著時間的推移,氣短、心慌、動輒眩暈等癥狀會逐漸減輕,但不會完全消失。這些癥狀?？瑟?dú)立于疾病單獨(dú)存在。因此，幾乎所有的人都可出現(xiàn)低氧癥狀，但不是每個人都會患AMS。

方法

制定主觀癥狀評價尺度時使用了統(tǒng)計學(xué)方法中的因子分析法。當(dāng)被觀察的個體暴露在 某一具體壓力下時，對照范圍廣泛的癥狀表中的癥狀短語對其相關(guān)癥狀進(jìn)行分析，即可揭示出該壓力下的指示性癥狀群。分析還提供了用于構(gòu)建診斷的各有關(guān)項目(癥狀)的權(quán)重。

在本研究中,從參與Pike峰峰頂(4300 m)系列研究的58名男性中收集癥狀評分。在滯留山頂?shù)?~3周期間，每位志愿者每天完成幾份ESQ-Ⅲ問卷。各項研究涉及的研究變量不同，但是那些急進(jìn)高原后的、間歇性運(yùn)動試驗(yàn)的以及居住在半密閉室內(nèi)至少一周后的常見變量,則是各研究所共有的。各研究的主要特點(diǎn)已見諸其他地區(qū)的報告。

通過對完成于高原的650多份問卷的因子分析，確定各項目間的相關(guān)性，尋找出最可能 代表AMS的癥狀群(因素構(gòu)面)。通過圖像分析提取出因子，然后旋轉(zhuǎn)到簡單結(jié)構(gòu)的最大變量（vari_max）標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過對導(dǎo)致結(jié)果的因子模式進(jìn)行檢查，決定出9個需要的因子，用于對數(shù)據(jù) 的相關(guān)模式進(jìn)行充分描述。之所以決定保留9個因子，是基于這些因子的解釋性及其負(fù)荷量 級 然后將這9個因子旋轉(zhuǎn)傾斜，以放松的正交約束，這被視為一個不一定符合實(shí)際的假設(shè), 因?yàn)槠渲幸恍╉椖繉?shí)際上是多個因子的復(fù)合體，所承載的因子不止一個。

結(jié)果

表II列出了 9個因子所包括的項目、項目權(quán)重以及每一項目在各因子中的共同權(quán)豆 (2)?，F(xiàn)列出因子標(biāo)簽、因子方差在最終間接解決方案中所占的量、每一個因子的簡要說明 及其信度系數(shù)alpha(α):

1.腦型AMS( 12.8%)：急性高山病C型(AMC-C)是第一個因子。這組的主要項目是“不適”、“感覺該休病假”、“共濟(jì)失調(diào)”、“昏暗的視覺”、“頭昏眼花”、“頭痛”、“眩暈”、“食欲不 振”、“感覺虛弱”、“惡心”和“昏過去了”。字母C表示“腦”，因?yàn)檫@些癥狀的出現(xiàn)與腦或小腦 功能障礙有關(guān)。信度系數(shù)α為0.774。

2.呼吸型AMS(17.1%)：急性高山病R型(AMC-R)是第二個因子。字母R表示“呼吸”. 因?yàn)樵摻M主要項目是“呼吸困難”、“氣短”和“呼吸損傷”。胃腸道癥狀“腹痛”和“惡心”標(biāo)志著 “有病”?？尚哦认禂?shù)α為0.816 。

3.ENT(9.1%)：ENT代表耳、鼻、咽喉不適。該因子的主要項目是“耳鳴”、“聽力減退”、 “咽痛”、“ 口干”、“耳朵堵塞感”及相關(guān)項目(α= 0.736)。

4.寒冷應(yīng)激(12.9%)：為第四個因子，包括的癥狀項目有“寒冷感”、“寒戰(zhàn)”、“凍手”以及 其他與寒冷環(huán)境有關(guān)的癥狀(α=0.895)。

5.痛苦(11.0%)；第五個項目似乎是最復(fù)雜的，顯示出中度可靠性(α= 0.679)。這里的主要項目是“胸痛”、“欣快感”、“胸悶”、“不安”、“咳嗽”、“無聊”、“情緒低落”以及其他與心理 情緒和呼吸有關(guān)的項目。這些混合在一起的呼吸和情緒癥狀會被證明是至關(guān)重要的，但是. 在該環(huán)節(jié)上的研究還需要更加深入，以便明了其機(jī)理。因?yàn)樾那轫椖渴峭怀龅?，故設(shè)計出“情緒低落(depressed)"—詞,用以象征個人的情緒狀態(tài)。心情反應(yīng)可被呼吸困難所誘發(fā)。?

6.警覺（8.4%）；該因子的主要項目和數(shù)學(xué)體征及其權(quán)重是"感覺好"（ + ）、"警覺"（ + ）、 “情緒低落”（-）（α= 0.671 ）。這些項目反映積極的情感激發(fā)水平，與因子"疲勞'湘對。不過這 兩個因子在統(tǒng)計學(xué)上是獨(dú)立的（r = 0.125）。

7.應(yīng)激發(fā)揮（8.6%）：該組主妥癥狀包括“心跳快”、“心怦怦直跳”、“胸痛”、“呼吸困難”、“頭暈”、“感覺虛弱”、“呼吸損傷”和“氣短”。這些癥狀反映體育鍛煉的影響（α= 0.862）。 由于許多受試者在高原接受運(yùn)動試驗(yàn)的時間不同，故該因索與其被看作對髙原的應(yīng)激，不如理解為鍛煉的結(jié)果。

8.肌肉不適（8.8%）：該因子反映鍛煉所造成的殘留或延緩效應(yīng)。主要項目為“肌肉緊張”、“腿痛”、“手愕酸痛”和“肌肉抽筋”（α= 0.662）。

9.疲勞（10.4%）：該因子的主要項目是“疲倦”、“瞌睡”、“虛弱感”、“衰弱”、“眩暈”和 “眼睛刺激”。因其所占變量比重小，故可靠性系數(shù)低α= 0.337）。

為求得每個因子在原項目分值范圍內(nèi)的評分（0~5）,計算如下：問卷癥狀的權(quán)重0.300 或更大的值乘以5（模擬最多的分?jǐn)?shù)），求得每個因子的分值總和。隨后將該總和應(yīng)用于計 算每一個體的因子得分的公式中。因此,每個因子得分范圍為0~5,產(chǎn)生的區(qū)間樣測試值使參數(shù)分析更合適表Ⅲ詳細(xì)介紹了因子1和2的計算公式。計算其他因子分?jǐn)?shù)的約數(shù)相近, 分別為：21.54 （ENT）、23.5（寒冷應(yīng)激）、27.02（痛苦）,7.85（警覺）、16.89（應(yīng)激發(fā)揮）、1733 （肌肉不適）和24.79（疲勞）。用于計算這些因子分值的權(quán)重見表二。

病情嚴(yán)重度指數(shù)

如果樣本含量大于30例，計算所得因子分值可直接用于與其他變量或髙原環(huán)境相關(guān) 的疾病的統(tǒng)計學(xué)分析。然而，由于測量的變異性，使得個體間基于疾病嚴(yán)重程度的比較顯得很困難。為了增加對受試者之間病情嚴(yán)重程度評價的可信度，設(shè)計構(gòu)建了一份用于AMS-C 和AMS-R的疾病嚴(yán)重程度指數(shù)。計算出了上述研究中被報告為“我感到病了”（項目53）的 受試者的因產(chǎn)分值的均值和標(biāo)準(zhǔn)差。在這些數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，指數(shù)值0被設(shè)計為小于均值1個標(biāo)準(zhǔn)差以上；而指數(shù)值1則被設(shè)計為大于均值1個標(biāo)準(zhǔn)差。在此基礎(chǔ)上，指數(shù)每增加1即增加1個標(biāo)準(zhǔn)差。表IV扼要列出了從兩種類型AMS因子中所獲得的數(shù)值。建議將這些數(shù) 值用作評價AMS嚴(yán)重程度的嚴(yán)重指數(shù)，這對于將受試者按病情輕重排列是非常重要的。

標(biāo)準(zhǔn)分值

判定一個個體“病了”或“沒病”的另一種方法是建立一個標(biāo)準(zhǔn)分值。為了確定標(biāo)準(zhǔn)分值, 在兩類A MS診斷系統(tǒng)中應(yīng)用了信號檢測理論中的信號分析法。信號檢測理論是一種能排除 背景噪音的干擾而檢測出弱信號的有效方法。在當(dāng)前的應(yīng)用中，信號標(biāo)志著“患了高原病”，而噪聲則標(biāo)志著“錯誤反應(yīng)”和“來自其他原因所致不適的癥狀”。在信號檢測理論的語言里.我們有一個觀察值X（高原病分值），必須排除背景噪音（即那些并未患病，但還是報告 了一些癥狀的受試者）或單獨(dú)分布的噪音，確定它是否來自分布信號（即那些感到病了的受 試者）。信號檢測理論假設(shè),一個給定得分值的概率是由信號和噪聲的分布決定的。

我們從過去的3年多時間里收集于高原的數(shù)據(jù)中導(dǎo)出了估計概率。信號分布近似值（那些患者）基于那些在高原對第53項目“我感到病了”做出肯定回答的受試者的評分。之所 以說結(jié)果只是近似值，因?yàn)閷ΠY狀問卷的錯誤反應(yīng)使得顯示于該結(jié)果中的患病例數(shù)少于我 們所學(xué)握的實(shí)際A MS患者數(shù)。噪音的近似值（有癥狀但并未患AMS者）基于給那些對第53 項目做出否定回答的受試者評定的分值。?

表V和VI展示“患病”和“未患病”人群分值分布的估計值。C型和R型AMS的分值分別增加0.1。每張表格的第一列顯示因子得分區(qū)間的中點(diǎn)。第二列顯示由第一列的分值指示為“未患病”者的頻度。第五列顯示評定分值相同且被報告為“患病”者的頻度。頻度欄旁邊的欄目顯示每個評分的比例（概率）以及累計概率（第三、四、六、七列）。最后一列顯示指定的“似然比”l(x)，以及每個分值的“患病”和“未患病”的概率比：當(dāng)似然比大于1.0時，就得到了 “敏感閾值”。因此，對于急性高山病C型，當(dāng)分值達(dá)0.400時為其敏感閾值（表V ）；湊巧的 是AMS-R的敏感閾值亦為0.400（表VI）?！伴撝?#39;表示達(dá)到了“患病”報告數(shù)超過“未患病”報告數(shù)的分值。因此，當(dāng)評分值增至大于閾值時,便標(biāo)忐著那些被報告者患病了的可能性越來越大。

通常，可取的標(biāo)準(zhǔn)值應(yīng)大于閾值，這是因?yàn)楫?dāng)剛剛達(dá)到閾值時AMS被檢測到的概率 大約僅為50/50。標(biāo)準(zhǔn)分值可用于診斷那些“患病”者，若用于科研，則所取分值應(yīng)更高些。標(biāo) 準(zhǔn)分值既可基于“先驗(yàn)概率”（先驗(yàn)數(shù)據(jù)樣本），亦可基于下述每一結(jié)果的重要性:“判中”（恰 當(dāng)鑒定出了患者）與“未判中”（未鑒定出患者）；“假警報"（False Alarms,FA）（將未患病者報 告為患者）與“正確的拒絕"（Correct Rejections, CR）（將真沒病的人否認(rèn)為患者）。如果研究 人員給上述事件所打分值相等，那么，分值標(biāo)準(zhǔn)就應(yīng)簡單地基于先驗(yàn)概率。

先驗(yàn)概率就是噪音的概率，在這種情況下，P（未患?。?0.902除以信號概率P（患?。?0.098 ,或0.902/0.098 = 9.204。標(biāo)準(zhǔn)分值即是當(dāng)似然比（表V和表VI的第八列）首次超過9.204時的分值。由此產(chǎn)生的標(biāo)準(zhǔn)為:AMS-C的分值為0.700, AMS-R的分值為0.600。為了理解上述含義，你可以看看表VH列出的“判中”、“未判中”、“假警報”（False Alarms, FA） 和“正確的拒絕"（Correct Rejections, CR）的概率，為AMS-C給定標(biāo)準(zhǔn)分值0.700,就會獲得 預(yù)期“判中”率59.9%、“未判中”率40.1%、CR率9&6%、FA率1.4%。為AMS-R給定標(biāo)準(zhǔn) 分值0.600,就會獲得預(yù)期"判中”率46.4%、“未判中”率53.6%,CR率92.0%、FA率8.0%。這些結(jié)果表明，當(dāng)一些人報告“我感到不適”時，能較準(zhǔn)確地預(yù)測AMS-C。

如果要求不同，研究人員即可用表VD幫助選擇其他標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)。例如：為避免誤將假警報 （FA）當(dāng)作主要問題，可以將標(biāo)準(zhǔn)分值提高到0.800.這樣的標(biāo)準(zhǔn)值還不至于對準(zhǔn)確鑒定真正 的患者（判中）有太大的影響。然而值得注意的是，如果研究所涉及的高原的海拔高于收集 這些資料的地區(qū)（亦即4300 m）,對上述給定的任何標(biāo)準(zhǔn)值來說，所得“判中”率可能會更高。如果向海拔更高處攀登，罹患AMS的人會更多，一般來說其預(yù)期分值亦會更高。

為了評估患病因子評分以及獲得的標(biāo)準(zhǔn)分值的性質(zhì)，進(jìn)行了頻度分析。每天在高原將 達(dá)到或超過標(biāo)準(zhǔn)分值的受試者統(tǒng)計出來作為AMS患病例數(shù)。表Ⅷ列出了評分大于標(biāo)準(zhǔn)分值的病例所占的百分比。以海平面的百分比為基線，每天在高海拔地區(qū)的百分比增加經(jīng)測驗(yàn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

在抵達(dá)高海拔地區(qū)的1~4天，我們發(fā)現(xiàn)AMS-C評分超過標(biāo)準(zhǔn)分值的人數(shù)顯著增多。而 第5~7天，發(fā)病百分比并不比海平面顯著增高。至于AMS-R,其顯著增多發(fā)生在第2~5天, 再次增多發(fā)生于第7天。

為了評估組成兩型高山病評分因子的各種項目，對各項目在海平面（1~3天）和高原（1~ 3天）被報告的頻度進(jìn)行了比較。之所以選擇1~3天，是因?yàn)楦咴《喟l(fā)生在此期間。每一 癥狀在海平面被報道的百分比遠(yuǎn)低于高原。圖2依次顯示了各癥狀在海平面和高原被報道 頻度的差別。自該圖縱坐標(biāo)的頂端開始，用于診斷AMS-C的項目的報道頻度以平均14.7% 的幅度增加，而用于診斷AMS-R的癥狀在高原的平均增幅為12.4%。

為了確定能否按病情輕重將兩型高山病的受試者分為同樣的等級次序，進(jìn)行了等級次序相關(guān)試驗(yàn)。在兩型高山病中，如果按病情輕重將受試者排名的依據(jù)是相同的因子分值，那么,很可能無法將受試者完全按兩種類型“疾病”分開，與其按“疾病”類型分開，還不如按不 同的癥狀群分開。受試者抵高原的翌日上午（預(yù)期的高原病發(fā)病高峰時間），AMS-C和 AMS-R均值之間相關(guān)系數(shù)為r=0.208（df=38），無顯著性差異。這表明，不太可能以兩種類型 AMS的診斷標(biāo)準(zhǔn)將獨(dú)立疾病和受試者進(jìn)行同樣的排序。因此,表現(xiàn)出AMS-C高評分的受試 者，其AMS-R評分卻不一定高。

通過檢查兩型AMS診斷分值在高原期間每天的平均分值，發(fā)現(xiàn)其間可能存在時間依賴性差異。AMS-C評分值高峰來得早，出現(xiàn)在第二天，而AMS-R的評分值高峰則出現(xiàn)于第三天。AMS-C評分值于第四天下降至無顯著性意義，而AMS-R評分值至第五天仍高，繼第六天降至無顯著性意義之后，于第七天再次升高。

因?yàn)槲墨I(xiàn)表明，急性高山病在上午最嚴(yán)重，所以我們將上午和下午的分值進(jìn)行了比較。對兩別高山病評分超過標(biāo)準(zhǔn)分值的發(fā)生率進(jìn)行了統(tǒng)計學(xué)比較,發(fā)現(xiàn)上、下午間的差異在 第2~3天最顯著P<0.01 ），隨后差異消失。

注：文中的圖1、圖2及表Ⅰ—Ⅶ均參閱原文，中文略。

討論

因子分析結(jié)果顯示.ESQ-Ⅲ癥狀組反映環(huán)境和機(jī)體狀況。通過相關(guān)分析,定義出了用于 診斷AMS的兩個獨(dú)立的癥狀群 每組癥狀群都可被視為“患病”因素，因?yàn)樗鼈兌己懈共?不適或惡心的癥狀，無論從語義上還是從統(tǒng)計學(xué)上，這些癥狀都與短語“我感到不適”相關(guān) （r=0.49l ,df=648,P<0.01 ）。每一癥狀群中的其他癥狀似乎標(biāo)志著疾病的潛在原因。AMS-C 癥狀反映腦功能障礙，而AMS-R癥狀則表明呼吸困難。這兩個癥狀群加在一起，包含了幾乎所有的與AMS有關(guān)的常見癥狀。因?yàn)檫@些因子已被識別出來，我們提供了兩個癥狀群.以 此為依據(jù)來定義兩種類型的AMS。

除定義了兩型AMS的評分因子外，還提供了上述AMS分析計算方法、用于確定某人是 否“患病”的標(biāo)準(zhǔn)分值以及用來衡量病情輕重的病情指數(shù)。盡管分析顯示，這些基于ESQ 問卷的診斷措施是可靠的，但為了建立更加完善而有效的計算方法，有必要進(jìn)行更加深入的 研究。

雖然兩型AMS因子的識別出乎我們的意料，但其結(jié)果與有關(guān)AMS的文獻(xiàn)是吻合的。這 兩套診斷措施有可能與更嚴(yán)重的高原病——高原腦水腫（HACE）和高原肺水腫（HAPE）相 聯(lián)系。1913年，Ravenhill報道了“Puna”（西班牙語高山?。┑膬煞N亞型，他將此兩種亞型分別命名為“神經(jīng)型”和“心臟型”雖然他列出的癥狀表中有些癥狀（例如舌苔）尚存在疑問，但 這兩種類型的高山病與我們今天對AMS的分型有著驚人的相似之處。他將眩暈描述為其所謂的“神經(jīng)型”高山病的癥狀，這與上述AMS-C相符。在他列舉的“心臟型”高山病的典型病 例中，將嚴(yán)重急性呼吸困難描述為主要癥狀。因?yàn)?/span>Ravenhill對高山病的臨床評估涉及心率 測定，所以他對“心臟型”的強(qiáng)調(diào)是可以理解的。然而，我們的資料顯示，在患者的感覺中，呼吸困難比心跳加速更突出。因此，對AMS的主觀診斷更傾向于依賴呼吸困難癥狀。有趣的是，豪斯頓（Houston）評價Ravenhill 1913年的文章，認(rèn)為其首次描述了包括三個不同類型 的高山病，此三種高山病類型現(xiàn)在稱為急性高山?。ˋMS）、高原腦水腫（HACE）和高原?

肺水腫(HAPE)。也有一些研究結(jié)果認(rèn)為AMS不過僅是HACE和HAPE的輕型表現(xiàn)。我 們對現(xiàn)已定義的兩型AMS與少見的、但更嚴(yán)重的高原病狀況(HACE, HAPE)相關(guān)聯(lián)的可 能性表示疑問。

對于AMS-R所包含的一些癥狀,需予以進(jìn)一步檢查?！氨浅鲅焙汀氨侨钡劝Y狀在高原 經(jīng)常被報道,但通常并未將之視為AMS的一部分。因子分析表明，這些夾雜癥狀亦可致呼吸困難感。至于在高原，鼻腔阻塞到什么程度會導(dǎo)致呼吸困難，則需進(jìn)一步探討?！案械接?悶”和“失眠”等癥狀也是AMS-R的一部分,且很可能與呼吸功能有關(guān)。呼吸困難和睡眠障 礙之間的關(guān)系已被認(rèn)可，且目前正在進(jìn)一步調(diào)查之中。值得注意的是，第5個因子“情緒低 落”也出現(xiàn)在AMS-R,揭示了呼吸系統(tǒng)癥狀和心理情緒之間的聯(lián)系。在高原被報告的諸 多癥狀中，“鼻出血”、“感到沮喪”和“失眠”等癥狀為診斷方法提供了額外的內(nèi)容有效性。

ESQ問卷的應(yīng)用

在應(yīng)用ESQ對AMS進(jìn)行計分診斷時，研究者必須使用問卷的所有特征。若要準(zhǔn)確地識別AMS并確定其分卑，必須對暴露到高原前后檢查中混雜的疾病證據(jù)進(jìn)行詳查。在AMS診斷中必須排除可能會產(chǎn)生AMS樣癥狀的其他情況。比如，舉例來說，如果在暴露到高原前耳鼻喉(ENT)因子評分即高，那么，該因子分值對AMS的診斷價值可能就有問題。ESQ涵蓋廣泛，有助于識別一些可能的混雜變量，因此，應(yīng)該有助于AMS的研究。

可影響AMS診斷的另一因素是受試者的動機(jī)。檢查每一份填寫完的問卷，可提供受試者答卷是否認(rèn)真的證據(jù)。輕微的癥狀不過是一些常見的日常經(jīng)驗(yàn)，如果一份問卷中所填寫的項目自相矛盾,例如既填“感覺很好”,又填“感到沮喪”，或者沒有任何癥狀卻自行將分值填 為零以上，那么就不是一份有效的問卷。填每問卷不比日常社交.受試者應(yīng)該仔細(xì)閱讀和品味問卷中的每-個項目，將他們能察覺到的輕微不適都予以報告和評價：受試者的動機(jī)和注 意力、管理上的一致性、評分以及研究設(shè)計，都會限制ESQ問卷對A MS的診斷能力。粗心的 答卷、管理、評分或設(shè)計將產(chǎn)牛錯誤的結(jié)果。

第四節(jié) 關(guān)于ESQ-Ⅲ簡化版本的介紹

ESQ-Ⅲ被廣泛地應(yīng)用于AMS的診斷已有30年歷史，但其包含了 67個癥狀問答，顯得煩瑣，特別是進(jìn)行大群體檢查時，費(fèi)時費(fèi)力。為此,DeUasanta等(2007)將其精選為11個 癥狀作為AMS-C的癥狀量化診斷，每一癥狀分別計分，最后累加。將其他56個癥狀加以忽 略。將傳統(tǒng)的67個癥狀的AMS ESQ與簡化的11個癥狀的AMS ESQ相對比，結(jié)果顯示，無 論在較低海拔或隨后進(jìn)入海拔4300 m處數(shù)日后，兩者在AMS的發(fā)病率計算和AMS-C計 分上均無差異叫 隨后.Beidleman等又研制了 ESQ-Ⅲ的電子版軟件，在應(yīng)用時不必再填紙張表格而直接將有關(guān)數(shù)據(jù)輸入即可叫鑒于ESQ-Ⅲ處于發(fā)展階段，故將此二文附載于后.以 供參考。

這 11 個癥狀及其計分是(The 11 symptoms and its scores are as follows):

輕度頭痛：Light headache (0.489)

頭痛:Headache (0.463)

頭暈:Dizziness (0.446)

疲勞:Feeling faint (0.346)?

視力模糊:Dim vision (0.501 )

平衡較差:Off coordination (0.519)

虛弱無力:Feeling weak (0.387 )

胃部不適：Sick to stomach (0.347 )

食欲消退:Loss of appetite (0.413 )

自覺患病:Feeling sick (0.692) 有威脅感:Feeling hung over (0.584 )

將以上計分結(jié)果累加乘5除以25.95,得判分值,AMS-C仍以≥0.7為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

References

1.Dellasanta P, Gaillard S, Loutan L, et al. Comparing questionnaire for the assessment of acute mountain sickness. High Alt Med Biol, 2007, 8(.3): 184—191.

2.Beidlaman B A, Muza S R, Fulco C S, et al. Validation of a shortened electronic version of the environmental symptoms questionnaire. High All Med Biol, 2007, 8( 3): 192-199.

此二論文均有重要參考價值，和作為同類研究的設(shè)計實(shí)施時參考，故均將全文轉(zhuǎn)載 于后,